ALLEGATO 1

Al Comune di Giugliano in Campania
Dirigente Settore OO.PP. e Viabilità
Corso Campano n. 200
80014 – Giugliano in Campania (NA)

OGGETTO: Avviso Pubblico per la formazione di un elenco di professionisti per affidamento incarichi di progettazione, direzione lavori  ed altri servizi connessi per importi inferiori a 100.000,00 euro.

Domanda di ammissione e dichiarazione circa il possesso dei requisiti di ordine generale.

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a ……………………………………..…………………………. il ……………………………………………….
in qualità di ……………………………………………………………..………………………………………………….
dello studio/società/consorzio …………………………………………………………………………...………………
con sede in ……………………………………………………………………………………….……………………….
codice fiscale n. ……………………………………………………… partita IVA n. …………………………………

C H I E D E

di essere inserito nell’elenco dei professionisti, di cui all’art. 90, comma 1 lettera d), e), f), g) ed h) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., del Comune di Giugliano in Campania (NA) per l’affidamento di incarichi di progettazione, direzione lavori ed altri servizi connessi per importi inferiori a 100.000,00 euro, come:
	libero professionista singolo;
	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815);
	legale rappresentante di una società di professionisti;
	legale rappresentante di una società di ingegneria; 
	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere d), e) ed f) dell’art. 90, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163;
	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163; 
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a)	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
b) 	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle altre cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) 	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; non è inoltre stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
d) 	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19/03/1990, n. 55; 
e) 	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; né di aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	che non ha reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 
(nel caso di concorrente che occupi non più di n. 14 dipendenti inclusi ovvero, nel caso occupi da n. 15 fino a n. 35 dipendenti e non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000):
l)	che non è assoggettato agli obblighi delle assunzioni obbligatorie dei disabili previste dalla legge 12/03/1999, n. 68 in materia di “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, secondo quanto previsto dal D.P.R. 10/10/2000, n. 333 recante “Regolamento di esecuzione della legge 12/03/1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei disabili”, per il rispetto di quanto disposto dall’art. 17 della stessa legge n.68/’99;
•	Ovvero, in alternativa al precedente punto l):
(nel caso la ditta concorrente occupi più di n. 35 dipendenti ovvero, nel caso la stessa ditta occupi da n. 15 a n. 35 dipendenti ed abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000):
l)	che è in regola con le disposizioni della legge 12/03/1999, n. 68 in materia di “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, secondo quanto previsto dal D.P.R. 10/10/2000, n.333 recante “Regolamento di esecuzione della legge 12/03/1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei disabili”, per il rispetto di quanto disposto dall’art. 17 della stessa legge n. 68/’99;
m)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
n)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
o)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d’appalto di servizi pubblici;
p)	che è iscritto, quale cittadino italiano (o di altro Stato membro residente in italia) al n. ................ dell’Ordine professionale degli ................................................................................................................. di ................................................................................... e che non sussistono provvedimenti disciplinari, o di altra natura, che inibiscono l’attività professionale;
q)	che possiede il titolo di studio in: …………………………………… conseguito il: …………………… con voto: …………….., rilasciato da Università e/o Scuola ………………………., 
r)	che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso di cui in oggetto, nello schema di convenzione e nel disciplinare di indirizzo approvato con delibera di G.M. n. 55 del 14/03/2007;
s)	che si impegna a stipulare apposita polizza di responsabilità civile professionale per i rischi derivanti dallo svolgimento dell’attività di propria competenza ai sensi dell’art. 111 del D.Lgs. n. 163/2006;
t.1)	che le condanne penali passate in giudicato desumibili dal certificato generale giudiziale, riferite al professionista e a tutti i rappresentanti legali della società o del consorzio stabile sono: 
	 inesistenti;
	 le seguenti: 	1) soggetto .........................................................................................................................
		condanne: ......................................................................................................................
		2) soggetto .........................................................................................................................
		condanne: ......................................................................................................................

t.2)	che i carichi pendenti desumibili dal certificato dei carichi pendenti, riferiti al professionista e a tutti i rappresentanti legali della società o del consorzio stabile sono: 
	 inesistenti;
	 le seguenti: 	1) soggetto .........................................................................................................................
		carico pendente .............................................................................................................
		2) soggetto .........................................................................................................................
		carico pendente .............................................................................................................
u)	che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui agli artt. 41, comma 4, e 42, comma 4, del D.Lgs. n. 163/2006 ovvero qualsiasi altra richiesta di chiarimenti o specificazioni di cui potrebbe eventualmente necessitare la Stazione Appaltante è il seguente:
	....................................................................................................................................................................;
(solo nel caso di associazione temporanea di professionisti)
v)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ………………………………………………………………………………………, e di assumersi l’impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di associazioni temporanee;
(solo nel caso di società di ingegneria o di professionisti) 
z)	che la società (di ingegneria o di professionisti) è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ............................................................................................................. per la seguente attività ............................................................................................................................... e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
1)	numero di iscrizione ..................................................................................................................
2)	data di iscrizione .......................................................................................................................
3)	durata della ditta/data termine ..................................................................................................
4)	forma giuridica ..........................................................................................................................
e che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti:
Num.	COGNOME, NOME,
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	

(solo nel caso di società di ingegneria) 
aa)	che la società possiede i requisiti previsti dall’art. 53 del D.P.R. 21/12/1999 n. 554;
(solo nel caso di società di professionisti) 
bb)	che la società possiede i requisiti previsti dall’art. 54 del D.P.R. 21/12/1999 n. 554;
(solo nel caso di associazione temporanea di professionisti)
cc)		che la società non esercita e non è soggetta ad alcuna forma di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile;
oppure
cc)	  che la società      esercita o      è soggetta al controllo di cui all’art. 2359 del codice civile delle seguenti società/imprese:
Num.	DENOMINAZIONE	RAGIONE SOCIALE	SEDE	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	

dd)	che i professionisti che seguiranno personalmente gli incarichi      del consorzio stabile,      della società di ingegneria o      della società di professionisti, saranno:

Num.	PROFESSIONISTA	DATA DI NASCITA	QUALIFICA	N. ORDINE PROF.	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
..........	..............................................................	.........................	...................................	.........................	
	..............................................................	.........................	...................................	.........................	

ee)	che è informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Data ……………………..

	firma leggibile ……………………………………….

	_______________________________________

N.B. Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), n), ed o) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006 (in questo caso compilare anche la rimanente parte del modello).
	La domanda e le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i, in corso di validità.

Dichiarazione resa dagli ulteriori soggetti
previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006

I sottoscritti:

Num.	COGNOME, NOME,
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA 	RESIDENZA	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	
.........	.....................................................................	.........................................	.........................................	
	.....................................................................	.........................................	.........................................	

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARANO

b) 	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) 	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che, inoltre, non è stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
n)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
o)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d’appalto di lavori pubblici;

Data .....................................

	               Dichiaranti					             Firma  leggibile

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N.B.: La domanda e le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i, in corso di validità.

N.B.: Nella compilazione dei modelli si dovranno indicare e selezionare le opzioni valide per il concorrente che rende la dichiarazione già riportate nel testo del modello stesso mediante l’apposizione di una crocetta negli appositi quadratini e barrando le parti non interessanti il concorrente, ovvero, in caso di compilazione elettronica del modello, modificandolo opportunamente, in modo da indicare con chiarezza la scelta operata.