MODELLO  ISCRIZIONI	

						Spett.le Comune di Giugliano in Campania

									Corso Campano, n. 200

									 80014  Giugliano  (NA)

OGGETTO: Istanza di iscrizione all’Albo dei Fornitori ed appaltatori di servizi. – 
                    Relative dichiarazioni.  

Il sottoscritto
_______________________________________________________________________,    nato a _____________________________________________ il _______________, residente nel Comune di _____________________ cap _______ Provincia ____________  Stato _______________ , Via / piazza ____________________________________ n.civ.
______, legale rappresentante della Ditta_______________________________ con sede nel Comune di _______________________ cap ______ Provincia ______ Stato ______________ , Via / piazza ________________________________ n. civ. ______ , con codice fiscale numero _________________________________ e con partita I.V.A. numero ________________ telefono ______________________________ fax _______________________________ con espresso riferimento al vs avviso del 14/01/2009,

c h i e d e

di essere iscritto nell’Albo dei Fornitori ed Appaltatori di Servizi costituito da Codesto Ente, per la categoria merceologica e/o per la prestazione di servizio di seguito indicata: (è possibile richiedere l’iscrizione a più categorie e per più prestazioni):

•	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei riguardi del sottoscritto,  le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti  pubblici,

d i c h i a r a

1)	che la ditta sopra indicata è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, di ______________________, per l’attività afferente all’oggetto per il quale è stata richiesta l’iscrizione con i seguenti dati:
•	numero d’iscrizione: __________________________________________________
•	data d’iscrizione: _____________________________________________________ 
•	data inizio attività_____________________________________________________ 
•	durata della Ditta / data termine: ________________________________________
•	forma giuridica della Ditta (barrare o riportare la casella che interessa) :
•	ditta individuale;
•	società in nome collettivo;
•	società in accomandita semplice;
•	società per azioni;
•	società in accomandita per azioni;
•	società a responsabilità limitata;
•	società cooperativa a responsabilità limitata;
•	società cooperativa a responsabilità illimitata;
•	consorzio di cooperative;
•	__________________________________________________________

•	organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza) :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2)	che relativamente alla Ditta:
a)	non sono in corso, e non lo sono state nell’ultimo quinquennio, dichiarazioni di fallimento, di liquidazione amministrativa coatta, di ammissione in concordato o di amministrazione controllata;
b)	non sono in corso, e non lo sono stati nell’ultimo biennio, ricorsi di fallimento o istanze per l’ammissione alle procedure di liquidazione amministrativa coatta, di ammissione in concordato o di amministrazione controllata

3)	in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello (barrare o riportare la casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione) :

•	Registro prefettizio                                  __________________________________
•	  Schedario generale della cooperazione  __________________________________

D i c h i a r a ,  a l t r e s ì

4)	di aver preso visione dell’avviso pubblico del 14/01/2009 e di tutte le condizioni   generali e particolari che regolamentano la materia;

5)	di aver eseguito,  mediante attività diretta ed indiretta, svolta nel triennio antecedente alla data di presentazione della presente istanza, forniture e/o servizi identici a quelli per i quali è stata richiesta l’iscrizione, per un  importo:

•	inferiore ad € 50.000,00;
•	da € 50.000,00 ad € 100.000,00;
•	da € 100.000,00 ad € 200.000,00;
•	da € 200.000,00 ad € 500.000,00;
•	da € 500.000,00 ad € 1.000.000,00;
•	superiore ad  € 1.000.000,00.

6)	di mantenere le posizioni previdenziali ed assicurative in regola con i relativi versamenti;

7)	 di applicare a favore dei lavoratori dipendenti [e, in quanto Cooperativa, anche verso i soci, (barrare il periodo, se la Ditta non ha la forma giuridica della cooperativa)] condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolge il servizio, nonché di rispettare le norme e le procedure previste dalla legge 19 marzo 1990, n. 55, e successive modificazioni ed integrazioni;

8)	 di aver eseguito, c/o n°_________Enti Pubblici e/o locali identiche tipologie di fornitura o servizi; 

9)	di disporre di idoneo personale qualificato, dipendente,  per la regolare esecuzione della fornitura o servizi per i quali è richiesta l’iscrizione;

10)	 di disporre di idonee attrezzature tecniche, materiali e strumenti,  per la regolare esecuzione della stessa;

11)	 di disporre di idonee referenze bancarie da parte di un istituto di credito abilitato;

12)	 di garantire che, in caso di affidamento, di prestazione, la stessa sarà svolta nel pieno rispetto della legge n. 626/94 e di qualsiasi normativa vigente in materia di sicurezza dei lavoratori;

13)	 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68.

14)	di avere il seguente numero di Partita IVA:   ...................................................................;

15)	di avere il seguente numero di matricola INPS:    …........................................................;

16)	 di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001
oppure
17)	di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n.   383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
18)	che nei confronti della Ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D. Lgs 08/06/2001 n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
19)	di impegnarsi a denunciare alla Magistratura o agli Organi di Polizia ed in ogni caso all’Amministrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata sia prima che nel corso dell’esecuzione della prestazione o fornitura, anche attraverso suoi agenti,  rappresentanti o dipendenti e comunque ogni illecita interferenza;
20)	di impegnarsi, secondo quando previsto dall’art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Napoli il 20.08.2007, pena la sanzione prevista dall’ultimo comma del citato art. 3, a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia, dandone contestuale comunicazione alla Stazione Appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei loro familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti, lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneggiamenti / furti di beni personali o in cantiere, ecc.), e dichiara, altresì, di essere stato informato che la mancata osservanza dell’obbligo di denunciare ogni interferenza o illecita situazione comporterà l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 3 u.c. del Protocollo di Legalità;

Firma legale rappresentante
_______________________________

Avvertenza: La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti:

1.	titolare se trattasi di ditta individuale, tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, cooperative e loro consorzi; tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all'articolo 2506 del codice civile.

DICHIARAZIONE
ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

Il/ i sottoscritto/i:
1)	__________________________________________________, nato a ____________ ___________________il _________________ , residente nel Comune di __________ _______________cap _________ Provincia ___________ , Stato ________________, Via/piazza _______________________ n. civ. ______ , nella sua qualità di _________
      _____________________________________________________________________

2)	__________________________________________________, nato a _____________   _________________ il _________________ , residente nel Comune di ____________ ____________cap _________ Provincia ____________ ,Stato __________________, Via/piazza _______________________ n. civ. ______ , nella sua qualità di ________
_____________________________________________________________________ 

3)	__________________________________________________, nato a ____________ __________________il _________________ , residente nel Comune di ___________ _____________cap _________ Provincia ___________ , Stato _________________ , Via/piazza _______________________ n. civ. ______ , nella sua qualità di ________ ______________________________________________________

4)	__________________________________________________, nato a ____________ __________________il _________________ , residente nel Comune di ___________ _________________cap _________ Provincia ___________ , Stato _____________ , Via/piazza _______________________ n. civ. ______ , nella sua qualità di ________ _______________________________________________________

5)	__________________________________________________, nato a ____________ __________________il _________________ , residente nel Comune di ___________ _________________ cap _________ Provincia ___________ , Stato _____________ , Via/piazza _______________________ n. civ. ______ , nella sua qualità di ________  ______________________________________________________

della Ditta ________________________________________________________________ con sede nel Comune di ___________________________________________ cap _____________ Provincia ______ Stato __________, Via / piazza ________________________________  n. civ. _______, con codice fiscale numero ________________________________ e con partita I.V.A. numero ____________________ telefono ______________ fax __________

consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti,

dichiara/dichiarano

che non è mai stata pronunciata, nei confronti del/i sottoscritto/i, una condanna con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incide sulla moralità .

dichiara/dichiarano, altresì

di non trovarsi in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento di pubbliche forniture o di pubblici servizi ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. 12.04.2006 n°163 e s.m.i.

                     DICHIARANTE/I :                                                                          FIRME :

Sig.:__________________________________                          ______________________
In qualità di legale rappresentante.

Sig.:___________________________________                         ______________________
In qualità di _____________________________

Sig.:___________________________________                         ______________________
In qualità di _____________________________

Sig.:___________________________________                         ______________________
In qualità di _____________________________

Sig.:___________________________________                         ______________________
In qualità di _____________________________

Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida o passaporto). In tale caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi della legge 15 maggio 1997, n. 127, e successive modificazioni ed integrazioni.
In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi dell’articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed integrazioni.

Istruzioni per la compilazione:
1.	La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando o non riportando , se necessario, le parti che non interessano.
2.	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.